MODELO DE DENUNCIA DE CASO DE HOSTIGAMIENTO Y ACOSO SEXUAL EN EL ÁMBITO LABORAL

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Fecha: _________________________________

Folio: __________________________________

 

¿Quién presenta la denuncia?

Nombre: ________________________________________________________________________

Edad: ________________________________________________________________________

Puesto: ________________________________________________________________________

Área: ________________________________________________________________________

Sexo: ________________________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________________________

Correo electrónico: _______________________________________________________________________

Nombre del jefe(a) inmediato: ______________________________________________________________

Cargo del jefe(a) inmediato: ________________________________________________________________

 

¿Contra quién se presenta la denuncia?

Nombre: ________________________________________________________________________

Edad: ________________________________________________________________________

Puesto: ________________________________________________________________________

Área: ________________________________________________________________________

Sexo: ________________________________________________________________________

Nombre del jefe(a) inmediato: ______________________________________________________________

 

¿El acusador trabaja directamente con la persona afectada?

  1. No
  2. A veces

 

¿Cuáles son los hechos?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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¿Con qué frecuencia se han presentado los hechos?

  1. Una vez (describir fecha, lugar y hora) _________________________________________________
  2. Varias veces (describir el periodo aproximado de los hechos) _______________________________
  3. De manera continua hasta la fecha

 

¿En dónde se desarrollaron los hechos?

  1. Dentro del centro de trabajo
  2. En la periferia del centro de trabajo
  3. Otro (describa el sitio) ___________________________________________________________________

 

¿Cuál fue la actitud del agresor?

  1. Amenazante
  2. Abierta
  3. Insinuante

 

¿La persona afectada ha puesto en conocimiento del suceso a su jefe inmediato?

  1. No

 

 

¿El denunciado es el jefe(a) inmediato(a) del afectado(a)?

  1. No

 

¿Cuál fue la reacción inmediata de usted?

  1. Ignorar
  2. Confrontar
  3. Otro: _________________________________________________________________________________

 

¿Existen otras personas que presenciaron los hechos?

  1. No
  2. Solo una persona (proporcione datos) ______________________________________________________
  3. Varias personas (proporcione datos) _______________________________________________________

 

¿Cuál es el nivel jerárquico del acusador?

  1. Superior
  2. Mismo nivel
  3. Inferior
  4. Otro: __________________________________________________________________________________

 

¿Existieron cambios a la situación laboral después de los hechos?

  1. Sigue igual
  2. Tensión, interés e incomodidad en el área de labores
  3. El afectado fue cambiado de área
  4. Otro: __________________________________________________________________________________

 

¿Se cuenta con alguna evidencia de los hechos?

  1. Ninguna
  2. Documentos
  3. Fotografías
  4. Correos electrónicos
  5. Testigos
  6. Otros (describa el medio) ___________________________________________________________________

 

Observaciones y comentarios:

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Nombre y firma de quien recibe la denuncia: ______________________________________________________________

Nombre y firma de quien hace la denuncia: _______________________________________________________________