Fecha: _________________________________
Folio: __________________________________
¿Quién presenta la denuncia?
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________________
Puesto: ________________________________________________________________________
Área: ________________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________
Nombre del jefe(a) inmediato: ______________________________________________________________
Cargo del jefe(a) inmediato: ________________________________________________________________
¿Contra quién se presenta la denuncia?
Nombre: ________________________________________________________________________
Edad: ________________________________________________________________________
Puesto: ________________________________________________________________________
Área: ________________________________________________________________________
Sexo: ________________________________________________________________________
Nombre del jefe(a) inmediato: ______________________________________________________________
¿El acusador trabaja directamente con la persona afectada?
- Sí
- No
- A veces
¿Cuáles son los hechos?
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¿Con qué frecuencia se han presentado los hechos?
- Una vez (describir fecha, lugar y hora) _________________________________________________
- Varias veces (describir el periodo aproximado de los hechos) _______________________________
- De manera continua hasta la fecha
¿En dónde se desarrollaron los hechos?
- Dentro del centro de trabajo
- En la periferia del centro de trabajo
- Otro (describa el sitio) ___________________________________________________________________
¿Cuál fue la actitud del agresor?
- Amenazante
- Abierta
- Insinuante
¿La persona afectada ha puesto en conocimiento del suceso a su jefe inmediato?
- Sí
- No
¿El denunciado es el jefe(a) inmediato(a) del afectado(a)?
- Sí
- No
¿Cuál fue la reacción inmediata de usted?
- Ignorar
- Confrontar
- Otro: _________________________________________________________________________________
¿Existen otras personas que presenciaron los hechos?
- No
- Solo una persona (proporcione datos) ______________________________________________________
- Varias personas (proporcione datos) _______________________________________________________
¿Cuál es el nivel jerárquico del acusador?
- Superior
- Mismo nivel
- Inferior
- Otro: __________________________________________________________________________________
¿Existieron cambios a la situación laboral después de los hechos?
- Sigue igual
- Tensión, interés e incomodidad en el área de labores
- El afectado fue cambiado de área
- Otro: __________________________________________________________________________________
¿Se cuenta con alguna evidencia de los hechos?
- Ninguna
- Documentos
- Fotografías
- Correos electrónicos
- Testigos
- Otros (describa el medio) ___________________________________________________________________
Observaciones y comentarios:
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Nombre y firma de quien recibe la denuncia: ______________________________________________________________
Nombre y firma de quien hace la denuncia: _______________________________________________________________
