Formato para la manifestación del trabajador respecto a la identificación de un acontecimiento traumático severo, la identificación de un riesgo psicosocial o una práctica opuesta a mantener un entorno organizacional favorable.
Fecha de elaboración: ____________________
Yo ________________________________________________ , manifiesto que con base en lo que establece la Norma Mexicana 035-STPS-2018, en su apartado 5 (Obligaciones del patrón), y de manera específica en el numeral 5.5, que señala lo siguiente: “El patrón debe identificar a los trabajadores sujetos a acontecimientos traumáticos severos durante o con motivo del trabajo y, canalizarlos para su atención a la institución de seguridad social o privada”; así como en el apartado 6 (Obligaciones de los trabajadores), y de manera particular el numeral 6.5, que refiere que “El trabajador debe informar por escrito al patrón directamente, a través de los servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo o de la comisión de seguridad e higiene; haber presenciado o sufrido un acontecimiento traumático severo”.
Con base en lo anterior, informo a NOMBRE DE LA EMPRESA. que, con motivo de mis actividades laborales, sufrí un acontecimiento traumático severo; mismo que a continuación detallo.
Fecha de ocurrencia del acontecimiento traumático severo: _____________________
En su caso, nombre o nombres de la(s) persona(s) involucrada(s):
- ___________________________________________________
- ___________________________________________________
- ___________________________________________________
Descripción de los acontecimientos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Por lo antes expuesto, solicito el apoyo necesario y otorgo mi consentimiento para someterme a las indicaciones que me sugiera mi patrón, esto con base en lo dispuesto en el documento de “Política de prevención de riesgos psicosociales, de violencia laboral y de promoción de un entorno organizacional favorable”, así como por lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana 035-STPS-2018.
Nombre: ________________________________________________________________________
Firma: ___________________________________________________________________________
