En la ciudad de _________________ a__________ de _________ de ________.

Comparecen por una parte el Sr.____________________________, mayor de edad, nacionalidad ____________________, casado, con domicilio en ___________________________________, en su calidad de apoderado de la mercantil “___________________, S.A. Aseguradora”, con Sucursal en ____________, ubicada en ______________, y con facultades para este acto según escritura de fecha____________, autorizada por el Notario  Público de _________, el Lic.______________________________, con número __________  de su protocolo.

Y de la otra, el Sr._______________________________, mayor de edad, de nacionalidad ____________________, de estado civil ____________, ocupación _________________, vecino de _______________________, con domicilio en __________________________________________, en su propio nombre y derecho.

Ambas partes se reconocen recíprocamente capacidad legal bastante para el otorgamiento del presente documento, y por lo que declaran lo siguiente:

DECLARACIONES

PRIMERO.-  En fecha _________________, el automóvil marca ____________  modelo ________, matrícula_________, propiedad de _________________ y conducido por____________, se encontraba asegurado por póliza número ______________ concertada con la mercantil compareciente.

SEGUNDO.- En la referida fecha tuvo lugar un accidente de circulación en la carretera  _______________, a la altura del kilómetro __________, por colisión con:

          I.- El automóvil _____________, marca ____________, modelo _________, matrícula ____________, que conducía el Sr.______________________, siendo su propietario _____________________________

          II.- ________________________________________.

 Como consecuencia de lo cual ._____________________ se instruyeron las diligencias y actuaciones que a continuación se hacen constar:

          I.-___________________________________________.

          II.- _____________________________________________.

          III.- _______________________________________________.

TERCERO.– El Sr._______________________, viajaba como ocupante  en el asiento ______________ del vehículo asegurado en la entidad “____________, ___________.”, y como consecuencia de la colisión sufrió lesiones, recibiendo asistencia médica en el Hospital ________________, en cuyo parte de hospitalización se recoge e siguiente diagnóstico: ” (se describe)_____________. “

CUARTO.- El Sr.___________________________, fue intervenido quirúrgicamente, habiendo estado hospitalizado ______________ días, encontrándose dándolo de alta del hospital desde____________, y en situación de baja en la fecha de otorgamiento del presente documento.

Expresamente  declara que ________________ ha sido examinada por el médico forense.

QUINTO.- No habiendo transcurrido tres meses desde la fecha del siniestro, y reconociendo ambas partes la imposible determinación  y concreción del alcance lesivo por causas ajenas a la voluntad de las mismas, convienen el otorgamiento del presente contrato y de común acuerdo, al tenor de las siguientes:

CLAUSULAS

PRIMERA.- El Sr.________________________ propone, y la mercantil “____________, S.A. ________________” acepta en el presente acto, un acuerdo indemnizatorio en los siguientes términos:

I.- $ ________________________ (________________________) por cada uno de los _________________________  días de hospitalización.

          II.- $________________________ (________________________) por cada uno de los días de baja, incluidos en su caso lo que el Sr.____________________ emplee en tratamiento fisioterapueútico o rehabilitador.

Expresamente como tal se incluye y admite la quiropraxia.

Igualmente solicita y oferta, y la aseguradora acepta, que el tratamiento médico, quirúrgico y, en su caso, fisioterapéutico o rehabilitador o quiropráctico, se lleve a cabo bajo la dirección,  asistencia, control y decisión del Centro Médico_______, sito en ________, Calle________, siendo de cuenta de la aseguradora los gastos que por tal asistencia se ocasionen, incluidos en su caso los de desplazamiento si a juicio del facultativo-Director del citado centro el  lesionado  lo precisase.

La aseguradora podrá solicitar del citado centro cuantos informes, informaciones o dictámenes considere conveniente sobre el estado y evolución de el  lesionado.

SEGUNDA.- Las anteriores cantidades indemnizatorias, serán satisfechas de la siguiente forma:

          I.- En este acto se le entrega la suma de $_________________ (________________), mediante cheque nominativo y a su favor, por los días de hospitalización, otorgando el Sr.___________________________ eficaz carta de pago por los referidos importe y concepto, y renunciando a cuantas acciones le pudiesen competer al efecto.

          II.- La indemnización por el resto de los días, le será satisfecha, por meses vencidos, mediante cheque nominativo que se le entregará en el domicilio o Sucursal en ________________ de la aseguradora, dentro del horario laboral de ésta ________ tal momento se le indemnizará el mes vencido o , en su caso, los días de tal mes de baja, si se produjera el alta antes del vencimiento del mes, o sea , fuese de duración inferior a un mes.

Para proceder al pago será preciso el previo informe del Centro Médico __________ antes mencionado, sobre el estado y evolución de la lesionada, para cuya obtención e información se encuentra facultada la aseguradora compareciente.

En cada pago, el Sr.__________________ otorga carta de pago al respecto, otorgando documento que así lo justifique.

TERCERA.- Para la determinación, en su caso,  de las secuelas ambas partes convienen que se lleve a cabo por examen y posterior informe escrito del Centro Médico ____________________, el que deberá dictaminarlas, tanto en su categoría como en su puntuación,  partiendo para ello del sistema de valoración y de las correspondientes tablas contenidas en la Ley ___________________.

Determinadas las secuelas, se aplicará el valor de puntuación contenido en la referida ley, incluida la regla proporcional en su caso, procediéndose al abono de la cantidad resultante al Sr.___________________________ dentro de los _________ días hábiles siguientes, mediante cheque nominativo y a su favor y en el domicilio o Sucursal en ____________ de la aseguradora compareciente.

CUARTA.- El día en que se efectúe el último pago, ya por días de baja, ya por secuelas si existieren, el Sr._________________________ firmará carta de pago por ese importe así como escrito de renuncia dirigido al Juzgado en el que se siguen las actuaciones ya mencionadas en este documento.

QUINTA.- Consecuentemente con todo lo anterior, el SR.______________________, renuncia a percibir cualquiera otra cantidad y por concepto no expresamente contemplado en este documento, tanto por vía extrajudicial como judicial, renunciando a cuantas acciones le puedan competer contra la aseguradora en este documento compareciente, conductor y propietario del vehículo como consecuencia del cual sufrió las lesiones.

 Y en prueba de conformidad, firman el presente documento, por duplicado, en el lugar y fecha al principio indicados, quedando un ejemplar en poder de cada parte contratante.

     ___________________________                  __________________________

        SR._________________________              “______________, se Seguros”