Formato Queja y denuncia de riesgos psicosociales

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Formato para la manifestación del trabajador respecto a la identificación de un acontecimiento traumático severo, la identificación de un riesgo psicosocial o una práctica opuesta a mantener un entorno organizacional favorable.

Fecha de elaboración: ____________________

Yo ________________________________________________ , manifiesto que con base en lo que establece la  Norma Mexicana 035-STPS-2018, en su apartado 5 (Obligaciones del patrón), y de manera específica en el  numeral 5.5, que señala lo siguiente:  “El patrón debe identificar a los trabajadores sujetos a acontecimientos traumáticos severos durante o con motivo del trabajo y, canalizarlos para su atención a la institución de seguridad social o privada”; así como en el apartado 6 (Obligaciones de los trabajadores), y de manera particular el numeral 6.5, que refiere que “El trabajador debe informar por escrito al patrón directamente, a través de los servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo o de la comisión de seguridad e higiene; haber presenciado o sufrido un acontecimiento traumático severo”.

Con base en lo anterior, informo a NOMBRE DE LA EMPRESA. que, con motivo de mis actividades laborales, sufrí un acontecimiento traumático severo; mismo que a continuación detallo.

Fecha de ocurrencia del acontecimiento traumático severo: _____________________

En su caso, nombre o nombres de la(s) persona(s) involucrada(s):

  1. ___________________________________________________
  2. ___________________________________________________
  3. ___________________________________________________

Descripción de los acontecimientos:

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Por lo antes expuesto, solicito el apoyo necesario y otorgo mi consentimiento para someterme a las indicaciones que me sugiera mi patrón, esto con base en lo dispuesto en el documento de “Política de prevención de riesgos psicosociales, de violencia laboral y de promoción de un entorno organizacional favorable”, así como por lo dispuesto en la Norma Oficial Mexicana 035-STPS-2018.

Nombre: ________________________________________________________________________

Firma: ___________________________________________________________________________